カルテ開示請求

外来のご案内

診療情報の提供と診療記録（カルテ）開示について

診療情報の提供とは、診療の過程で患者さまの身体状況・病名・症状・診療内容等について医療従事者が知り得た情報を提供することをいいます。

診療中や入院中に、口頭による説明や説明文書の交付を行い、診療内容等について丁寧な説明を心掛けておりますが、説明時以外にも患者さま等の申込により、診療記録の開示を行っております。

診療記録とは、診療録・処方箋・手術記録・看護記録・検査所見記録・画像データ（エックス線写真等）・紹介状等、診療の過程で作成・発生した記録または保存された書類・画像等の記録をいいます。

受付窓口・受付時間

受付窓口	1階総合受付（「カルテ開示申込」とお申し出ください）
担当者	医療支援課医療情報係
受付時間	平日 8:30～17:00

開示申込者

患者さまご本人（満15歳以上） ※15歳未満の場合は保護者
代諾者権者・法廷代理人
診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
患者さまが成人で判断能力に疑義がある場合、現実に患者さまの介護等をされている親族及びこれに準ずる者
ご遺族（配偶者、子、父母及びこれに準ずる者） ※これらの者の法定代理人も含む

親族＝6親等以内の血族、3親等以内の姻族、配偶者
これに準ずる者＝内縁関係、事実上の養子

必要書類等

申込において、以下の書類等が必要になりますので、ご準備ください。

開示申込者	ご準備いただくもの
1の方	診療記録等の開示申込書、身分証明書（運転免許証等）、印鑑（要捺印）
2～4の方	診療記録等の開示申込書、身分証明書（申込者分及び患者さまご本人分）、印鑑（申込者分）、委任状、患者さまとの続柄を示す公的書類（戸籍謄本等）
5の方	診療記録等の開示申込書、身分証明書（申込者分及び患者さまご本人分）、印鑑（申込者分）、患者さまご本人の判断能力欠如を証明する書類、患者さまと続柄を示す公的書類（戸籍謄本等）
6の方	診療記録等の開示申込書、身分証明書（申込者分）、印鑑（申込者分）、患者さまとの続柄を示す公的書類（戸籍謄本等）

資料のダウンロード

開示対象

電子カルテ（電子診療記録）、現存する紙媒体診療記録

廃棄等により現存確認が出来ない診療記録がありますのでご了承ください。
その場合、求めに応じて不存在証明書を発行いたします（有料）。
他施設で作成された書類（診療情報提供書）・検査所見記録等は開示対象外です。

開示方法

診療記録の閲覧または診療記録の写しを交付いたします。

費用

以下のとおり、開示費用が発生いたしますのでご了承ください。

項目	金額（税込）
開示手数料	1件につき 3,300円
診療記録の複写料（白黒コピー）	1枚につき 22円
画像情報（CD-R複写）	1枚につき 3,300円
不存在証明書	1枚につき 3,300円
※送料（郵送の場合）	実費

開示の可否

必要書類を受理してから1ヶ月以内に開示準備を整え、申込者へご連絡いたします。

原則、すべての開示申込において開示する方針ですが、開示を行うことで第三者の利益を害する恐れがある時や、患者さまご本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある時等の不適当な事由がある場合はこの限りではありません。該当時は別途様式にてその旨をご連絡させていただきます。

その他

当院へご来院いただいた上で診療記録の開示を行っておりますが、申込者さまが遠隔居住地等の理由によりご来院が難しい方におかれましては、必要書式のダウンロードをご利用いただき、その他必要書類と併せて下記宛先までご郵送ください（送料は申込者さまご負担となります）。また、ご不明点等ありましたらお気軽にお問合せください。

連絡先・宛先

連絡先	新潟臨港病院医療支援課医療情報係
宛先	〒950-8725 新潟県新潟市東区桃山町1丁目114番地3